Strona główna Zgromadzenia Sióstr Matki Bożej Loretańskiej | Wydawnictwo i Sklep | Rekolekcje w Loretto | Parafia pw. Matki Bożej Różańcowej




Plik do pobrania (DOC)

            Plik do pobrania (PDF)


I. Dane dotyczące dziecka

 

1. Imię nazwisko dziecka ...........................................................................................................

2. Pesel...............................................................................................................................................

3. Adres zamieszkania (z kodem).............................................................................................

..............................................................................................................................................................

4. Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania).............................................

...............................................................................................................................................................

5. Data i miejsce urodzenia........................................................................................................

6. Czy dziecko jest ochrzczone?..............................................................................................

7. Najważniejsze uwagi o dziecku

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

 

II. Dane dotyczące rodziców          

 

1. Imiona rodziców.........................................................................................................................

2. Zawód i miejsce pracy matki.................................................................................................

...............................................................................................................................................................

3. Zawód i miejsce pracy ojca...................................................................................................

...............................................................................................................................................................

4. Numery telefonów kontaktowych........................................................................................

...............................................................................................................................................................

5. Telefon domowy.........................................................................................................................

 

III. Dane dotyczące rodziny

 

1. Sytuacja finansowa rodziny: dobra, wystarczająca, zła............................................

2. Sytuacja rodzinna dziecka: rodzina pełna, rozbita, (związek sakramentalny,

     niesakramentalny),  matka/ojciec samotnie wychowująca/y dziecko, inna syt.

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

3. Parafia, do której Państwo należycie (ewentualnie kościół, do którego Państwo

    uczęszczają na niedzielną Mszę św.)

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

4. Co w wychowaniu dziecka jest dla Państwa najważniejsze?

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

 

5. Jakie są Państwa oczekiwania względem tego przedszkola?

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

                                          

IV. Zobowiązuję się do:

 

  1. podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
  2. regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie
  3. przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną
  4. przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
  5. przyprowadzenia do przedszkola dziecka w określonych godzinach
  6. powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola z miesięcznym wyprzedzeniem .

 

V. Upoważniam do odbierania z przedszkola mojego dziecka następujące osoby:

     (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr i seria dowodu)

 

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

 

 

data..................................................................................

 

podpis czytelny:   matki...........................................................................................................

                           ojca..............................................................................................................

 

 

 Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny.

Zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (DZ.U. Nr 23 p.225). Dane są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Informacje te są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.